Covid-19 Tedavisinde Bilimsel Otopsi Önemli

Covid-19 Tedavisinde Bilimsel Otopsi Önemli

Covid-19 hastalığında erken dönemde pıhtılaşmayı engelleyici tedavi başlamanın önemi, bilimsel otopsi sayesinde anlaşıldı. Bu tedaviye erken dönemde başlanırsa sağ kalımı arttırdığı düşünülürken Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji ve Sağlık Bilimleri Enstitüsü Moleküler Patoloji Anabilim Dalları öğretim üyesi Prof. Dr. Sülen Sarıoğlu küresel salgının günümüzde unutulan bir değer olan bilimsel otopsinin çok önemli ve hayat kurtarıcı bir şekilde hatırlanmasına sebep olduğunu söyledi.

 
Küresel salgın değerini unuttuğumuz birçok şeyi ortaya çıkardı. Bunlardan biri de bilimsel otopsi. Ölümcül hastalığın tanı ve tedavisinde çok önemli dönüm noktalarından biri, hastalığın epitelyal bileşeni yanı sıra endotel hasarının öneminin ve oluşan trombüslerin fark edilmesi oldu. Bunun anlaşılması ölüm sırası ya da sonrası biyopsi incelemeleri ve otopsilerle gerçekleşti. Bu sayede erken dönemde pıhtılaşmayı engelleyici tedavi başlanmasının önemli ölçüde sağ kalımı arttırdığı düşünülüyor. Bu mekanizmanın anlaşılması, hastalarda ortaya çıkan solunum sıkıntısının, çoğu kez solunum cihazına bağlama ile üstesinden gelinemeyeceğinin fark edilmesini sağladı. Solunum cihazlarının kullanımları azaldı.

Bu konuyla ilgili çeşitli kaynakları derleyen ve inceleyen Prof. Dr. Sülen Sarıoğlu konuyla ilgili şunları söyledi:

“Hastalıkların fizyopatolojisinin anlaşılması hem doğru tanı hem de tedavi için çok önemli olmaya devam ediyor. Bunun için çok değerli yöntemler arasında patolojik inceleme ve bilimsel otopsi yer almaktadır. Hastalığa tanı koymak için daha fazla test yapılması gerektiği sık sık yinelenirken, hastalığı anlamak için daha fazla otopsi yapılması gerektiğinin vurgulandığını duymuyoruz. Polimeraz zincir reaksiyonu ile yapılan virüs testi sonucunun dağılımını ayrıntılı olarak bilmek isterken otopsi sonuçlarını bilmek istediğimizi söylemiyoruz. Yarım milyondan fazla insanın öldüğü salgında derlenebilen düzgün şekilde gerçekleştirilmiş, yayınlanmış otopsi sayısı 192 olarak bildirmiş, diğerlerinin ya makroskopik ya da mikroskopisik inceleme eksik bulunmuş(1). Salgında yapılan ve yayınlanan otopsi sayısı 10000'de 4'ten az. Oysa bu kadarcık veri ile bile otopsi tedaviyi değiştirip yönlendirme gücünü gösterdi.


OTOPSİ SAYISI AZALIYOR
Biliyoruz ki tüm dünyada ve ülkemizde otopsi sayısı giderek azalıyor. Bilimsel otopsi sayılarına bakıldığında çok çarpıcı bir düşüş izlenmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde otopsi sayısı 1972’de %16.9 iken 2007’de %4.3’e düşmüştür. Avustralya’da 1992’de %21 olan otopsi sıklığı 2002’de %12’ye inmiştir. Birleşik Krallıkta ise 1979’da %25.8 olan otopsi sıklığı 2001’de %3.5’a gerilemiştir(2).  Bu durum birçok nedenle ilişkilidir. Radyolojide ve biyokimyasal belirteçlerdeki gelişmeler otopsi yapılmadan da yeterli bilgi sahibi olunduğu şeklinde hatalı bir izlenim sunmuştur. Otopsi yapılmaması birçok branşın tıbbi hatalarının ortaya çıkmamasına neden olmaktadır, büyük olasılıkla bu da düşüşte önemli bir etkendir. İnaçlara bağlı ya da toplumsal direnç her zaman var olmuştur ve sürmektedir. Otopsi zahmetli, masraflı ve donanım gerektiren bir yöntemdir. Sağladığı maddi kazanç dolaylı olduğu için yatırım yapılması her zaman kurumsal listelerin en sonunda kalıp gerçekleşmemektedir. Güvenli otopside, sağlık personeli için özel havalandırma, giysi, araç, gereç, makina gerekiyor. Otopsi ortamının uygun kalitede olmaması nedeniyle patologlarda da isteksizlik ortaya çıkmıştır.
 
Otopsi masrafını kim karşılamalı sorusu da yanıt bulmuş değildir. Sosyal Güvenlik Kurumu yaşayanların tanı ve tedavi masraflarını elbette karşılamalı peki ya ölülerinkini de karşılamalı mı? İsmi üzerinde bilimsel otopsi bilim için yapılmaktadır öyleyse masrafları, sosyal güvenlik kurumlarından çok araştırma fon saymanlıklarında olabilir.

Bunlarla beraber otopsi olmadan ne kadar eksik kaldığımızı son salgın ortaya çıkardı. Yapılan az sayıda otopsi, küçük damar hasarlanmasının (trombüs oluşumu, endotelialitis, kompleman aktivasyonu) akciğerlerin yanısıra kalp, karaciğer, böbrekler, gastrointestinal kanalı da kapsayacak şekilde çoklu organda ve yaygın olduğunu ortaya koydu. Kaybedilen kişilerin %61’inin akciğerlerinde damar hasarına yol açan tutulumun da olduğu saptandı ve elektron mikroskopi ile incelenen böbreklerin neredeyse yarısında böbrekte virus belirlendi (1). Influenza (grip) ve Covid-19 enfeksiyonlarından kaybedilen aynı yaşta 7şer hastanın akciğer bulguları karşılaştırıldığında, her iki durumda da akciğerde yaygın alveolar hasarlanma ve damar çevresi T lenfositler bulunduğu saptandı. Covid-19 olan kişilerde ise şiddetli endotel hasarı, endotelde virus bulunması, hücre membranlarının parçalanması, yaygın tromboz ve mikroangiopati izlendiği, alveolar kapiller mikrotromb oluşumunun 9 kez fazla ve intussuseptiv (birbiriyle birleşen, içiçe geçen) biçimde yeni damar oluşumu 2,7 kez fazla bulunduğu bildirildi(3). Bu bulgularla hastalığın gripten ne kadar farklı olduğu da açıkça anlaşılmaktadır.

Hastalığın sistemik niteliğinin ve epitelyal yanı sıra ciddi bir endotelyal yapısının ortaya konulması tüm dünyanın savaştığı bu hastalık için paha biçilmez önemdedir.

Tüm dünyada bilimsel otopsilere yeniden personel, para, kaynak ayırıp, önemini hatırlama zamanı gelmedi mi?

Kaynaklar
1-Polak SB, Van Gool IC, Cohen D, von der Thüsen JH, van Paassen J. A systematic review of pathological findings in COVID-19: a pathophysiological timeline and possible mechanisms of disease progression [published online ahead of print, 2020 Jun 22]. Mod Pathol. 2020;1-11. doi:10.1038/s41379-020-0603-3
2-Humez S, Delteil C, Maurage CA, et al. Does the medical autopsy still have a place in the current diagnostic process? A 6-year retrospective study in two French University hospitals [published online ahead of print, 2019 Nov 9]. Forensic Sci Med Pathol. 2019;10.1007/s12024-019-00170-x. doi:10.1007/s12024-019-00170-x
3-Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19 [published online ahead of print, 2020 May 21]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2015432. doi:10.1056/NEJMoa2015432